건강보험 상대가치 연구결과 발표에 즈음하여

2001년 1월부터 도입된 상대가치체계는 건강보험의 의료행위 등에 대한 보상방식으로 개별 의료행위 등에 투입된 자원의 양과 난이도를 고려하여 평가한 값에 따라 보상액을 결정하는 방식이다.

보건복지부는 지난 4월 상대가치 중에서 비중이 높고 영향력이 큰 진찰료, 조제료와 입원료의 적정성을 평가하여 합리적으로 조정하기 위한 지표로 활용하고자 전문연구기관에 연구를 의뢰하였다.

이 연구는 연세대학교 의과대학, 한국보건사회연구원, 서울대학교 경영연구소가 공동으로 참여하여 진행하였으며, 병원급·의원급·약국 등 요양기관의 실태조사 결과를 기초로 진찰료·조제료·입원료의 적정수준을 평가하였다.

오늘 발표되는 연구결과는 연구기관들이 그간 조사하고 분석한 결과물이므로, 이를 참고하여 건강보험정책심의위원회에서 심도있게 논의하여 최종적인 조정방안을 결정하게 될 예정이다(2002. 11. 1 개최).  또한 건강보험정책심의위원회는 이를 위하여 산하의 상대가치운영기획단을 10월 29일(화) 개최하여 사전에 전문적 검토를 거치게 할 계획이다.

건강보험 수가는 개별 의료행위 등의 상대가치점수와 환산지수의 곱을 통하여 결정되게 되는 바, 내년도 수가는 오늘 발표되어 검토 확정될 상대가치 점수와 더불어 환산지수의 조정을 통하여 그 변화의 폭이 확정될 수 있다.  따라서 내년도 수가변동은 상대가치 조정이 완료된 이후 건강보험공단과 의약계간의 계약이나(11월 15일 까지) 계약 불성립시에는 건강보험정책심의위원회의 심의에 의한 환산지수 조정에 의하여 결정될 예정이다.

건강보험 상대가치 연구결과

1. 연구개요

□ 목    적

- 2001년 1월부터 시행된 상대가치 기준 수가체계를 보완하기 위하여 비중이  큰 기본행위료(진찰료, 조제료, 입원료)의 적정성을 평가하여 합리적으로 조정

- 이를 통하여 의료기관 및 약국의 기능과 비용에 적합한 적정 수준의 보상을 통하여 의료자원의 효율적 활용, 진료 왜곡 방지 및 경영 정상화를 도모

□ 연구기관

- 연세대학교 의과대학, 한국보건사회연구원, 서울대학교 경영연구소

□ 연구기간 : 2002. 4. - 2002. 12 (9개월간)

2. 연구방법

□ 의원 진찰료

- 내과, 소아과, 외과, 일반의원의 진료과목별 진료비 상, 중, 하의 범주에서 1,800여개 의원을 표본 추출, 표준화된 조사표 발송

- 응답한 173개 의원을 대상으로 2차 조사를 실시하여 128개의 의원을 최종 분석대상으로 결정

- 급여, 비급여 수익 등 수입부문 분석, 인력, 장비, 진료면적 등의 비용부문을 계산하고, 진료행위 중 진찰행위가 차지하는 비율을 구하여 진찰료의 상대가치 측정

□병원 입원료

- 병원, 종합병원, 종합전문요양기관 각 1개 기관씩 3개 기관의 병동 진료비용을 분석하여 전체 진료비용 중 입원료가 차지하는 비율을 구하여 상대가치 측정

□약국 조제료

- 조제건수, 지역별(대도시, 중소도시, 군지역)로 약 200여개의 약국을 층화추출하여 조제건수에 따라 5개 집단으로 구분, 50개의 약국을 2차에 걸쳐 방문조사를 실시하여 46개 약국을 조사

- 투입된 원가별 상대가치점수를 분석

3. 연구결과

□ 의원 진찰료 : 현행 초·재진 진찰료 8.7% 상대적 고평가(가중평균 기준)

구 분		초진 점수(금액)	재진 점수(금액)
현행	가	207.58(11,170원)	151.62(8,160원)
	나	196.75(10,590원)	140.79(7,570원)
	다, 라	189.53(10,200원)	133.57(7,190원)
	평균(가중평균)	198.60(10,680원)	142.64(7,670원)
연구 평균(가중평균)		181.26(9,750원)	130.02(7,000원)

□ 병원 입원료 :  현행 입원료 24.4% 상대적 저평가(가중평균 기준)

구 분		상대가치점수(현행 환산지수 기준금액)
현행	종합전문요양기관	404.33(21.750원)
	종합병원	371.84(20,000원)
	병원	328.52(17,670원)
	평균(가중평균)	377.48(20,308원)
연구평균(가중평균)		469.51(25,260원)

□약국 조제료 : 현행 약국 조제관련 수가 약 3% 상대적 고평가

항목		산정단위	현행점수	연구점수
약국관리료		방문당	14.61(790원)	11.16(600원)
기본조제기술료		방문당	6.92(370원)	2.63(140원)
복약지도료		방문당	5.00(270원)	9.42(510원)
조제료	내복약	1일분	25.95(1,400원)	25.50(1,370원)
		2일분	31.72(1,710원)	28.47(1,530원)
		3일분	37.49(2,020원)	33.59(1,810원)
		4일~15일분	40.76~76.73 (일당 3.27점 가산)	38.50 ~ 73.86 (일당 3.21점 가산)
		16~30일분	85.35(4,590원)	82.76(4,450원)
		30일초과	176.67(9,500원)	116.50(6,270원)
	외용약	외용약	27.87(1,500원)	25.47(1,370원)
		내복약과 동시조제	상기점수의 50%	상기점수의 50%
의약품관리료		1일분	1.73(90원)	9.75(520원)
		2일분	3.43(180원)	9.99(540원)
		3일분	5.05(270원)	10.39(560원)
		4일분	6.14(330원)	11.77(630원)
		5일분	7.22(390원)	12.55(680원)
		6일분	8.3(450원)	14.47(780원)
		7일분	9.39(510원)	15.86(850원)
		8일분	10.47(560원)	16.41(880원)
		9일분	11.55(620원)	17.80(960원)
		10일분	12.64(680원)	19.95(1,070원)
		11일분	13.72(740원)	19.96(1,070원)
		12일분	14.80(800원)	20.74(1,120원)
		13일분	15.88(850원)	20.91(1,120원)
		14~19일분	18.05(970원)	28.02(1,510원)
		20~27일분	23.47(1,260원)	29.86(1,610원)
		28~39일분	45.13(2,430원)	33.38(1,800원)
		40~59일분	59.57(3,200원)	36.98(1,990원)
		60~89일분	77.62(4,180원)	40.96(2,200원)
		90일분이상	108.3(5,830원)	47.38(2,550원)
야간·공휴일가산		평일20시∼09시 공휴일	기본조제기술료, 복약지도료, 조제료의 30%가산	기본조제기술료,복약지도료, 조제료의 30%가산
소아가산		만 6세 미만	기본조제기술료에 3.84점 가산	기본조제기술료에 3.72점 가산